ASKEP
ASFIKSIA NEONATORUM
A. PENGERTIAN
Asfiksia Neonatus
adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang tidak segera bernafas secara spontan
dan teratur setelah dilahirkan. (Mochtar, 1989)
Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan teratur,
sehingga dapat meurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang menimbulkan akibat
buruk dalam kehidupan lebih lanjut. (Manuaba, 1998)
Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara spontan
dan teratur dalam satu menit setelah lahir (Mansjoer, 2000)
Asfiksia
berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis, bila proses ini
berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian.
Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya. (Saiffudin, 2001)
Asfiksia
lahir ditandai dengan hipoksemia (penurunan PaO2), hiperkarbia (peningkatan
PaCO2), dan asidosis (penurunan PH).
B. JENIS ASFIKSIA
Ada dua macam jenis asfiksia, yaitu :
1.
Asfiksia
livida (biru)
2.
Asfiksia
pallida (putih)
C. KLSIFIKASI ASFIKSIA
Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR
-
1.
Asfiksia
berat dengan nilai APGAR 0-3
-
2.
Asfiksia
ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6
-
3.
Bayi
normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9
-
4.
Bayi
normal dengan nilai APGAR 10
D. ETIOLOGI
Penyebab asfiksia menurut Mochtar (1989)
adalah :
-
1.
Asfiksia
dalam kehamilan
a.
Penyakit
infeksi akut
b.
Penyakit
infeksi kronik
c.
Keracunan
oleh obat-obat bius
d.
Uraemia
dan toksemia gravidarum
e.
Anemia
berat
f.
Cacat
bawaan
g.
Trauma
-
2.
Asfiksia
dalam persalinan
a.
Kekurangan
O2.
·
Partus
lama (CPD, rigid serviks dan atonia/ insersi uteri)
·
Ruptur
uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus mengganggu sirkulasi
darah ke uri.
·
Tekanan
terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta.
·
Prolaps
fenikuli tali pusat akan tertekan antara kepaladan panggul.
·
Pemberian
obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya.
·
Perdarahan
banyak : plasenta previa dan solutio plasenta.
·
Kalau
plasenta sudah tua : postmaturitas (serotinus), disfungsi uteri.
b.
Paralisis
pusat pernafasan
·
•
Trauma dari luar seperti oleh tindakan forceps
·
•
Trauma dari dalam : akibat obet bius.
Penyebab asfiksia Stright (2004)
1. Faktor
ibu, meliputi amnionitis, anemia, diabetes hioertensi ynag diinduksi oleh
kehamilan, obat-obatan iinfeksi.
2.
Faktor
uterus, meliputi persalinan lama, persentasi janin abnormal.
3.
Faktor
plasenta, meliputi plasenta previa, solusio plasenta, insufisiensi plasenta.
4.
Faktor
umbilikal, meliputi prolaps tali pusat, lilitan tali pusat.
5.
Faktor
janin, meliputi disproporsi sefalopelvis, kelainan kongenital, kesulitan
kelahiran.
E. MANIFESTASI KLINIK
1.
Pada
Kehamilan
Denyut jantung janin lebih cepat dari 160
x/mnt atau kurang dari 100x/mnt, halus dan ireguler serta adanya pengeluaran
mekonium.
· Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin
mulai asfiksia
· Jika DJJ 160 x/mnt ke atas dan ada mekonium :
janin sedang asfiksia
· Jika DJJ 100 x/mnt ke bawah dan ada mekonium
: janin dalam gawat
2.
Pada
bayi setelah lahir
a.
Bayi
pucat dan kebiru-biruan
b.
Usaha
bernafas minimal atau tidak ada
c.
Hipoksia
d.
Asidosis
metabolik atau respiratori
e.
Perubahan
fungsi jantung
f.
Kegagalan
sistem multiorgan
g. Kalau
sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik : kejang,
nistagmus, dan menangis kurang baik/ tidak menangis.
F. PATOFISIOLOGI
Bila
janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbulah rangsangan terhadap
nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin) menjadi lambat. Jika kekurangan
O2 terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah
kini rangsangan dari nervus simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat
akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin
dan bila kita periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam
paru, bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli
tidak berkembang.
Apabila
asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung mulai menurun
sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-angsur dan bayi
memasuki periode apneu primer.
Jika
berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut jantung terus
menurun , tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi akan terluhat lemas
(flascid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apneu
sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekanan darah dan kadar O2
dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi terhadap
rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernafasan secara spontan. Kematian
akan terjadi jika resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian tidak
dimulai segera.
H. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL
Komplikasi yang muncul
pada asfiksia neonatus antara lain :
1.
Edema otak & Perdarahan otak
Pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah
berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak pun
akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik otak yang
berakibat terjadinya edema otak, hal ini juga dapat menimbulkan perdarahan
otak.
2.
Anuria atau oliguria
Disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia,
keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya, yang
disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung akan lebih
banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal. Hal inilah yang
menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh darah mesentrium dan ginjal
yang menyebabkan pengeluaran urine sedikit.
3.
Kejang
Pada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran gas
dan transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan kesulitan
pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada anak tersebut karena
perfusi jaringan tak efektif.
4.
Koma
Apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan
menyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan perdarahan pada
otak.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI DENGAN ASFIKSIA
A. PENGKAJIAN
1.
Sirkulasi
-
Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt.
Tekanan darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
-
Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik
intensitas maksimal tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/
IV.
-
Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama
kehidupan.
-
Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2
arteri dan 1 vena.
2.
Eliminasi
-
Dapat berkemih saat lahir.
3.
Makanan/ cairan
-
Berat badan : 2500-4000 gram
-
Panjang badan : 44-45 cm
- Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
4.
Neurosensori
-
Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua
ekstremitas.
-
Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks
menghisap selama 30 menit pertama setelah kelahiran (periode pertama
reaktivitas). Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).
-
Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada
menangis tinggi menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek
narkotik yang memanjang)
5.
Pernafasan
·
Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal
harus antara 7-10.
·
Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat
terlihat.
·
Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada
awalnya silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
6.
Keamanan
·
Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks
(jumlah dan distribusi tergantung pada usia gestasi).
· Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki
dapat terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang
menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan
warna herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan
tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi
telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak
mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit
kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)
B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
· PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan
status parasidosis, tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna.
·
Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan
Ht 43%-61%.
· Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan
adanya kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah, menunjukkan
kondisi hemolitik.
C. PRIORITAS KEPERAWATAN
·
Meningkatkan upaya kardiovaskuler efektif.
·
Memberikan lingkungan termonetral dan
mempertahankan suhu tubuh.
·
Mencegah cidera atau komplikasi.
·
Meningkatkan kedekatan orang tua-bayi.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
-
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
produksi mukus banyak.
-
Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/
hiperventilasi
-
Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan
perfusi ventilasi.
-
Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak
terdeteksi atau tidak teratas pemajanan pada agen-agen infeksius.
-
Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d
kurangnya suplai O2 dalam darah.
-
Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam
status kesehatan anggota keluarga.
E. INTERVENSI
DP I. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
produksi mukus banyak.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses keperawatan diharapkan jalan nafas lancar.
NOC I : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas
Kriteria Hasil :
1.
Tidak menunjukkan demam.
2.
Tidak menunjukkan cemas.
3.
Rata-rata repirasi dalam batas normal.
4.
Pengeluaran sputum melalui jalan nafas.
5.
Tidak ada suara nafas tambahan.
NOC II : Status Pernafasan : Pertukaran Gas
Kriteria Hasil :
1.
Mudah dalam bernafas.
2.
Tidak menunjukkan kegelisahan.
3.
Tidak adanya sianosis.
4.
PaCO2 dalam batas normal.
5.
PaO2 dalam batas normal.
6.
Keseimbangan perfusi ventilasi
Keterangan
skala :
·
1 : Selalu Menunjukkan
·
2 : Sering Menunjukkan
·
3 : Kadang Menunjukkan
·
4 : Jarang Menunjukkan
·
5 : Tidak Menunjukkan
NIC I : Suction jalan nafas
Intevensi :
1.
Tentukan kebutuhan oral/ suction tracheal.
2.
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction .
3.
Beritahu keluarga tentang suction.
4.
Bersihkan daerah bagian tracheal setelah suction selesai
dilakukan.
5.
Monitor status oksigen pasien, status hemodinamik segera
sebelum, selama dan sesudah suction.
NIC II : Resusitasi : Neonatus
1.
Siapkan perlengkapan resusitasi sebelum persalinan.
2.
Tes resusitasi bagian suction dan aliran O2 untuk
memastikan dapat berfungsi dengan baik.
3.
Tempatkan BBL di bawah lampu pemanas radiasi.
4.
Masukkan laryngoskopy untuk memvisualisasi trachea untuk
menghisap mekonium.
5.
Intubasi dengan endotracheal untuk mengeluarkan mekonium
dari jalan nafas bawah.
6.
Berikan stimulasi taktil pada telapak kaki atau punggung
bayi.
7.
Monitor respirasi.
8.
Lakukan auskultasi untuk memastikan vetilasi adekuat.
DP II. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/
hiperventilasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pola nafas menjadi efektif.
NOC : Status respirasi : Ventilasi
Kriteria hasil :
1.
Pasien menunjukkan pola nafas yang efektif.
2.
Ekspansi dada simetris.
3.
Tidak ada bunyi nafas tambahan.
4.
Kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.
Keterangan skala :
·
1 : Selalu Menunjukkan
·
2 : Sering Menunjukkan
·
3 : Kadang Menunjukkan
·
4 : Jarang Menunjukkan
·
5 : Tidak Menunjukkan
NIC : Manajemen jalan nafas
Intervensi :
1)
Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan
pengisapan lender.
2)
Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan.
3)
Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya penurunan
ventilasi.
4)
Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan AGD dan
pemakaian alan bantu nafas
5)
Siapkan pasien untuk ventilasi mekanik bila perlu.
6)
Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan.
DP III. Kerusakan pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pertukaran gas teratasi.
NOC : Status respiratorius : Pertukaran gas
Kriteria hasil :
1.
Tidak sesak nafas
2.
Fungsi paru dalam batas normal
Keterangan skala :
·
1 : Selalu Menunjukkan
·
2 : Sering Menunjukkan
·
3 : Kadang Menunjukkan
·
4 : Jarang Menunjukkan
·
5 : Tidak Menunjukkan
NIC : Manajemen asam basa
Intervensi :
1)
Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman nafas dan
produksi sputum.
2)
Pantau saturasi O2 dengan oksimetri
3)
Pantau hasil Analisa Gas Darah
DP IV. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak
terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses keperawatan diharapkan risiko cidera dapat dicegah.
NOC : Pengetahuan : Keamanan Anak
Kriteria hasil :
1.
Bebas dari cidera/ komplikasi.
2.
Mendeskripsikan aktivitas yang tepat dari level
perkembangan anak.
3.
Mendeskripsikan teknik pertolongan pertama.
Keterangan Skala :
·
1 : Tidak sama sekali
·
2 : Sedikit
·
3 : Agak
·
4 : Kadang
·
5 : Selalu
NIC : Kontrol Infeksi
Intervensi :
1.
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah merawat bayi.
2.
Pakai sarung tangan steril.
3.
Lakukan pengkajian fisik secara rutin terhadap
bayi baru lahir, perhatikan pembuluh darah tali pusat dan adanya anomali.
4.
Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi dan melaporkannya pada pemberi pelayanan kesehatan.
5.
Berikan agen imunisasi sesuai indikasi (imunoglobulin
hepatitis B dari vaksin hepatitis B bila serum ibu mengandung antigen permukaan
hepatitis B (Hbs Ag), antigen inti hepatitis B (Hbs Ag) atau antigen E (Hbe
Ag).
DP V. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d
kurangnya suplai O2 dalam darah.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suhu tubuh normal.
NOC I : Termoregulasi : Neonatus
Kriteria Hasil :
1.
Temperatur badan dalam batas normal.
2.
Tidak terjadi distress pernafasan.
3.
Tidak gelisah.
4.
Perubahan warna kulit.
5.
Bilirubin dalam batas normal.
Keterangan skala :
1.
1 : Selalu Menunjukkan
2.
2 : Sering Menunjukkan
3.
3 : Kadang Menunjukkan
4.
4 : Jarang Menunjukkan
5.
5 : Tidak Menunjukkan
NIC I : Perawatan Hipotermi
Intervensi :
1.
Hindarkan pasien dari kedinginan dan tempatkan pada
lingkungan yang hangat.
2.
Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi, misal
fatigue, apatis, perubahan warna kulit dll.
3.
Monitor temperatur dan warna kulit.
4.
Monitor TTV.
5.
Monitor adanya bradikardi.
6.
Monitor status pernafasan.
NIC II : Temperatur Regulasi
Intervensi :
1.
Monitor temperatur BBL setiap 2 jam sampai suhu stabil.
2.
Jaga temperatur suhu tubuh bayi agar tetap hangat.
3.
Tempatkan BBL pada inkubator bila perlu.
DP VI. Proses keluarga terhenti b.d
pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses keperawatan diharapkan koping keluarga adekuat.
NOC I : Koping keluarga
Kriteria Hasil :
1.
Percaya dapat mengatasi masalah.
2.
Kestabilan prioritas.
3.
Mempunyai rencana darurat.
4.
Mengatur ulang cara perawatan.
Keterangan skala :
·
1 : Tidak pernah dilakukan
·
2 : Jarang dilakukan
·
3 : Kadang dilakukan
·
4 : Sering dilakukan
·
5 : Selalu dilakukan
NOC II : Status Kesehatan Keluarga
Kriteria Hasil :
1.
Status kekebalan anggota keluarga.
2.
Anak mendapatkan perawatan tindakan pencegahan.
3.
Akses perawatan kesehatan.
4.
Kesehatan fisik anggota keluarga.
Keterangan Skala :
·
1 : Selalu Menunjukkan
·
2 : Sering Menunjukkan
·
3 : Kadang Menunjukkan
·
4 : Jarang Menunjukkan
·
5 : Tidak Menunjukkan
NIC I : Pemeliharaan proses keluarga
Intervensi :
1.
Tentukan tipe proses keluarga.
2.
Identifikasi efek pertukaran peran dalam proses keluarga.
3.
Bantu anggota keluarga untuk menggunakan mekanisme
support yang ada.
4.
Bantu anggota keluarga untuk merencanakan strategi normal
dalam segala situasi.
NIC II : Dukungan Keluarga
Intervensi :
1.
Pastikan anggota keluarga bahwa pasien memperoleh perawat
yang terbaik.
2.
Tentukan prognosis beban psikologi dari keluarga.
3.
Beri harapan realistik.
4.
Identifikasi alam spiritual yang diberikan keluarga.
E. EVALUASI
DP I.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.
NOC I
Kriteria
Hasil :
1.
Tidak menunjukkan demam.(skala 3)
2.
Tidak menunjukkan cemas.(skala 3)
3.
Rata-rata repirasi dalam batas normal.(skala 3)
4.
Pengeluaran sputum melalui jalan nafas.(skala 3)
5.
Tidak ada suara nafas tambahan.(skala 3)
NOC II
Kriteria
Hasil :
1.
Mudah dalam bernafas.(skala 3)
2.
Tidak menunjukkan kegelisahan.(skala 3)
3.
Tidak adanya sianosis.(skala 3)
4.
PaCO2 dalam batas normal.(skala 3)
5.
PaO2 dalam batas normal.(skala 3)
DP II.
Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi.
Kriteria
hasil :
1.
Pasien menunjukkan pola nafas yang efektif.(skala 3)
2.
Ekspansi dada simetris.(skala 3)
3.
Tidak ada bunyi nafas tambahan.(skala 3)
4.
Kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.(skala
3)
DP III.
Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
Kriteria
hasil :
1.
Tidak sesak nafas.(skala 3)
2.
Fungsi paru dalam batas normal.(skala 3)
DP IV.
Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi
pemajanan pada agen-agen infeksius.
1.
Bebas dari cidera/ komplikasi.(skala 4)
2.
Mendeskripsikan aktivitas yang tepat dari level
perkembangan anak.(skala 4)
3.
Mendeskripsikan teknik pertolongan
pertama.(skala 4
DP V.
Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.
NOC I
Kriteria Hasil :
1.
Temperatur badan dalam batas normal.(skala 3)
2.
Tidak terjadi distress pernafasan. (skala 3)
3.
Tidak gelisah. (skala 3)
4.
Perubahan warna kulit. (skala 3)
5.
Bilirubin dalam batas normal. (skala 3)
NOC II
Kriteria Hasil :
1.
Status kekebalan anggota keluarga. (skala 3)
2.
Anak mendapatkan perawatan tindakan pencegahan. (skala 3)
3.
Akses perawatan kesehatan. (skala 3)
4.
Kesehatan fisik anggota keluarga. (skala 3)
DP IV. Risiko cedera b.d anomali kongenital
tidak terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.
NOC I
Kriteria Hasil :
1)
Percaya dapat mengatasi masalah. (skala 3)
2)
Kestabilan prioritas. (skala 3)
3)
Mempunyai rencana darurat. (skala 3)
4)
Mengatur ulang cara perawatan. (skala 3)
NOC II
Kriteria Hasil :
1.
Status kekebalan anggota keluarga. (skala 3)
2.
Anak mendapatkan perawatan tindakan pencegahan. (skala 3)
3.
Akses perawatan kesehatan. (skala 3)
4.
Kesehatan fisik anggota keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito. 2001. Buku Saku Diagnosa
Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
Hassan, R dkk. 1985. Buku Kuliah Ilmu
Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jilid 3. Jakarta : Informedika
Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi Ketiga. Jilid II. Jakarta :Media Aesculapius.
Santosa, B. 2005. Panduan Diagnosa
Keperawatan Nanda. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : Prima Medika.
Wilkinson. 2007. Buku Saku Diagnosa
Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Criteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta :
EGC
Manuaba, I. B. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit
Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta : EGC
Mochtar. R. 1989. Sinopsis Obstetri. Jakarta
: EGC
Saifudin. A. B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Saifudin. A. B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Straight. B. R. 2004. Keperawatan Ibu Baru
Lahir. Edisi 3. Jakarta : EGC